_____________村（ 居） 民委员会：
经______年___月___日 ，到你村督查_____________________工作， 现存在以下问题：
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限期你村（ 居） 民委员会于______年___月___日。 按要求限时完成。 不得有误， 否则严追政治、 经济责任。
督查单位： 土垭乡 被督查单位：
督查人签字： 被督查人签字：
xxxx年xx月xx日